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各街道辦事處、區(qū)直相關(guān)單位：

　　為全面貫徹上級(jí)關(guān)于加強(qiáng)困境兒童保障工作的決策部署，進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作，切實(shí)維護(hù)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童合法權(quán)益，我區(qū)結(jié)合實(shí)際，研究制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的實(shí)施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

　　泉州市鯉城區(qū)民政局     泉州市鯉城區(qū)人民法院

　　泉州市鯉城區(qū)人民檢察院     泉州市鯉城區(qū)發(fā)展和改革局

　　泉州市鯉城區(qū)教育局     泉州市公安局鯉城分局

　　泉州市鯉城區(qū)司法局     泉州市鯉城區(qū)財(cái)政局

　　泉州市醫(yī)療保障局鯉城分局      共青團(tuán)鯉城區(qū)委員會(huì)

　　泉州市鯉城區(qū)婦女聯(lián)合會(huì)     泉州市鯉城區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)

　　2020年3月13日     

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的實(shí)施意見

　　為推動(dòng)落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)困境兒童保障工作的意見》（國發(fā)〔2016〕36號(hào)）和民政部、最高人民法院等12部委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的意見》（國發(fā)〔2019〕62號(hào)）、《福建省人民政府關(guān)于加強(qiáng)困境兒童保障工作的實(shí)施意見》（閩政〔2016〕53號(hào)）、福建省民政廳等12部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的意見》（閩民童〔2019〕131號(hào)）和《泉州市人民政府辦公室關(guān)于加強(qiáng)困境兒童保障工作的通知》（泉政辦〔2017〕113號(hào)）、泉州市民政局等12部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的實(shí)施意見》（泉民?！?020〕3號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作，切實(shí)維護(hù)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童合法權(quán)益，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見：

　　一、保障對(duì)象

　　父母雙方不能完全履行撫養(yǎng)和監(jiān)護(hù)責(zé)任及義務(wù)，且未滿18周歲的未成年人，符合以下情況之一的，即可認(rèn)定為事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童：

　?。ㄒ唬└改鸽p方重殘、重病，服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由措施，失聯(lián)、失蹤的；

　?。ǘ└改敢环街貧垺⒅夭?，另一方服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由措施的；

　?。ㄈ└改敢环街貧垺⒅夭?，另一方失聯(lián)、失蹤的；

　?。ㄋ模└改敢环绞й?、失聯(lián)，另一方服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由措施的；

　　（五）父母一方死亡，另一方重殘、重病的；

　　（六）父母一方死亡，另一方服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由措施的；

　　（七）父母一方死亡，另一方失蹤、失聯(lián)的；

　　重殘：指一級(jí)、二級(jí)殘疾或三級(jí)四級(jí)精神、智力殘疾。

　　重?。焊鶕?jù)地方政府或有關(guān)部門公布的大病、地方病病種確定。

　　失聯(lián)：指失去聯(lián)系且未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任6個(gè)月以上。

　　服刑在押：指根據(jù)法院的刑事判決書，被依法押送監(jiān)獄、看守所執(zhí)行刑罰，期限在6個(gè)月及以上。

　　強(qiáng)制隔離戒毒：指被司法或公安部門強(qiáng)制戒毒所強(qiáng)制隔離戒毒，期限在6個(gè)月及以上。 

　　被執(zhí)行其他限制人身自由的措施：期限在6個(gè)月及以上。

　　死亡：指自然死亡或人民法院宣告死亡。

　　失蹤：指人民法院宣告失蹤。

　　二、認(rèn)定流程

　　（一）申請(qǐng)。事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人或受監(jiān)護(hù)人委托的近親屬填寫《事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童基本生活補(bǔ)貼申請(qǐng)表》，向兒童戶籍所在地街道辦事處提出申請(qǐng)。情況特殊的，可由兒童所在社區(qū)居民委員會(huì)提出申請(qǐng)。申請(qǐng)的同時(shí)應(yīng)出具以下證明材料：

　　1.屬重殘的，提供殘聯(lián)部門頒發(fā)的《殘疾人證》。

　　2.屬重病的，提供縣級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生單位出具的病歷、診斷證明或出院證明。

　　3.屬服刑的，提供人民法院刑事判決書。

　　4.屬被強(qiáng)制戒毒的，提供縣級(jí)及以上公安或省級(jí)以上司法行政部門出具的強(qiáng)制隔離戒毒決定書。

　　5.屬死亡的，提供《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》或公安機(jī)關(guān)出具的死亡注銷戶口證明。

　　6.屬失蹤的，提供人民法院宣告失蹤民事判決書。

　　7.屬失聯(lián)的，提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的查尋信息材料，或社區(qū)居委會(huì)、街道辦事處證明材料。

　　以上情形中，對(duì)急需保障，又無法及時(shí)提供證明材料的，可先予保障，申請(qǐng)人或受委托申請(qǐng)人作出書面承諾后，應(yīng)于1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充相關(guān)材料。

　?。ǘ┎轵?yàn)。街道辦事處受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童父母情況進(jìn)行查驗(yàn)。查驗(yàn)一般采取部門信息比對(duì)的方式進(jìn)行。因檔案管理、數(shù)據(jù)缺失、向有關(guān)部門申請(qǐng)證明存在困難等原因，無法進(jìn)行部門信息比對(duì)核實(shí)的，由事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童本人或其監(jiān)護(hù)人、近親屬、社區(qū)居委會(huì)協(xié)助提供證實(shí)材料。街道辦事處在自收到申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)作出查驗(yàn)結(jié)論。對(duì)符合條件的，連同申報(bào)材料一并報(bào)區(qū)民政部門。對(duì)有異議的，可根據(jù)工作需要采取入戶調(diào)查、鄰里訪問、信函索證、群眾評(píng)議等方式再次進(jìn)行核實(shí)。為保護(hù)兒童隱私，不宜設(shè)置公示環(huán)節(jié)。

　?。ㄈ┐_認(rèn)。區(qū)民政部門在自收到申報(bào)材料及查驗(yàn)結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)作出確認(rèn)。符合條件的，從確認(rèn)的次月起納入保障范圍，同時(shí)將有關(guān)信息錄入“全國兒童福利信息管理系統(tǒng)”。不符合保障條件的，由區(qū)民政部門書面說明理由。

　　（四）終止。事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障實(shí)行實(shí)名制登記動(dòng)態(tài)管理，堅(jiān)持“應(yīng)保盡報(bào)、應(yīng)退盡退”原則。規(guī)定保障情形發(fā)生變化的，事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童監(jiān)護(hù)人或受委托的近親屬、社區(qū)居民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知街道辦事處。街道辦事處、區(qū)民政部門對(duì)不再符合規(guī)定保障情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止其保障資格。

　　規(guī)定保障情形發(fā)生變化后，為體現(xiàn)兒童利益最大化原則，落實(shí)社會(huì)公平可及，設(shè)置3個(gè)月過渡期限。3個(gè)月后，父母雙方或一方有撫養(yǎng)能力的，從第4個(gè)月開始終止原事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的各項(xiàng)保障待遇。若家庭仍然存在困難的，按困境兒童有關(guān)政策進(jìn)行分類施保。事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童年滿18周歲后，仍就讀高中（含中等職業(yè)教育）的，參照孤棄兒童保障方式繼續(xù)發(fā)放基本生活補(bǔ)貼至其畢業(yè)。

　　三、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┗旧畋Ｕ稀Ｊ聦?shí)無人撫養(yǎng)兒童發(fā)放基本生活補(bǔ)貼，按照當(dāng)?shù)厣⒕庸聝罕Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參照孤兒基本生活費(fèi)發(fā)放辦法進(jìn)行發(fā)放。符合兒童福利機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)條件且有意愿的，送福利機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)，其基本生活保障標(biāo)準(zhǔn)同機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)孤兒。已獲得最低生活保障金、特困人員救助供養(yǎng)金或者困難殘疾人生活補(bǔ)貼且未達(dá)到事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童基本生活保障補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行補(bǔ)差發(fā)放，其他事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按照散居孤兒保障標(biāo)準(zhǔn)全額發(fā)放。已全額領(lǐng)取事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童補(bǔ)貼的兒童家庭申請(qǐng)最低生活保障或特困救助供養(yǎng)的，事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童基本生活補(bǔ)貼不計(jì)入家庭收入，在享受低保或特困救助供養(yǎng)待遇之后根據(jù)人均救助水平進(jìn)行重新計(jì)算，補(bǔ)差發(fā)放。已全額領(lǐng)取事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童補(bǔ)貼的殘疾兒童不再享受困難殘疾人生活補(bǔ)貼。

　　（二）醫(yī)療康復(fù)保障。及時(shí)將事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍，對(duì)其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，重點(diǎn)加大對(duì)生活困難重病、重殘事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童救助力度，符合條件的優(yōu)先列入醫(yī)療救助第一類、第二類救助對(duì)象和重特大疾病救助范圍，其年度住院治療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療救助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)較多嚴(yán)重影響基本生活的，優(yōu)先為其辦理臨時(shí)救助，遞次減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。符合條件的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童可同時(shí)享受重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼及康復(fù)救助等相關(guān)政策，但不得重復(fù)享受同類性質(zhì)的救助政策。強(qiáng)化各項(xiàng)救助制度的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)慈善組織開展補(bǔ)缺型和補(bǔ)充型醫(yī)療援助項(xiàng)目。對(duì)患急危重癥的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童醫(yī)療救治，實(shí)施首診負(fù)責(zé)制和先救治后結(jié)算，按規(guī)定通過疾病應(yīng)急救助資金補(bǔ)助等渠道支付費(fèi)用。

　　（三）教育資助保障。將事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參照孤兒納入教育資助范圍，享受相應(yīng)的政策待遇。優(yōu)先納入國家資助政策體系和教育幫扶體系，落實(shí)助學(xué)金、減免學(xué)費(fèi)政策。對(duì)殘疾事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，通過特殊教育學(xué)校就讀、普通學(xué)校附設(shè)特教班或隨班就讀、兒童福利機(jī)構(gòu)特教班就讀、送教上門等多種方式，做好教育安置。對(duì)就讀高中階段（含普通高中及中職學(xué)校）的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，根據(jù)家庭困難情況開展結(jié)對(duì)幫扶和慈善救助。完善義務(wù)教育控輟保學(xué)工作機(jī)制，依法完成義務(wù)教育。事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童成年后仍在校就讀的，按國家有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)政策。

　　（四）監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)。各街道要強(qiáng)化監(jiān)督保護(hù)責(zé)任，建立強(qiáng)制報(bào)告制度，對(duì)未滿16周歲的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童脫離監(jiān)護(hù)、單獨(dú)居住的，要及時(shí)向公安部門報(bào)告。對(duì)長(zhǎng)期失去聯(lián)系的父母，也應(yīng)及時(shí)向公安部門進(jìn)行報(bào)案，并按規(guī)定作為失蹤人口登記。對(duì)于決定執(zhí)行行政拘留的被處罰人或采取刑事拘留等限制人身自由刑事強(qiáng)制措施的犯罪嫌疑人，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)詢問其是否有未成年子女需要委托親屬、其他成年人或民政部門設(shè)立的兒童福利機(jī)構(gòu)、救助保護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)，并協(xié)助其聯(lián)系有關(guān)人員或民政部門予以安排。對(duì)于服刑人員、強(qiáng)制隔離戒毒人員的缺少監(jiān)護(hù)人的未成年子女，執(zhí)行機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為其委托親屬、其他成年人或民政部門設(shè)立的兒童福利機(jī)構(gòu)、救助保護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)提供幫助。人民法院、人民檢察院和公安機(jī)關(guān)等部門應(yīng)當(dāng)依法打擊故意或者惡意不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)等各類侵害兒童權(quán)益的違法犯罪行為，根據(jù)情節(jié)輕重依法追究其法律責(zé)任。對(duì)符合《最高人民法院最高人民檢察院 公安部 民政部關(guān)于依法處理監(jiān)護(hù)人侵害未成年人權(quán)益行為若干問題的意見》（法發(fā)〔2014〕24號(hào)）規(guī)定情形的，應(yīng)當(dāng)依法撤銷監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)資格。對(duì)有能力履行撫養(yǎng)義務(wù)而拒不撫養(yǎng)的父母，民政部門可依法追索撫養(yǎng)費(fèi)，因此起訴到人民法院的，人民法院應(yīng)當(dāng)支持。民政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童送養(yǎng)工作指導(dǎo)，創(chuàng)建信息對(duì)接渠道，在充分尊重被送養(yǎng)兒童和送養(yǎng)人意愿的前提下，鼓勵(lì)支持有收養(yǎng)意愿的國內(nèi)家庭依法收養(yǎng)。加大流浪乞討事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等的救助保護(hù)力度，及時(shí)幫助兒童尋親返家，教育、督促其父母及其他監(jiān)護(hù)人履行撫養(yǎng)義務(wù)，并將其納入重點(diǎn)關(guān)愛對(duì)象，未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)每季度應(yīng)當(dāng)至少組織一次回訪，防止其再次外出流浪。

　　（五）關(guān)愛服務(wù)保障。完善法律援助機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)權(quán)益受到侵害的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的法律援助工作。完善殘疾事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童康教保障機(jī)制，維護(hù)殘疾兒童權(quán)益，大力推進(jìn)殘疾事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童康復(fù)、教育服務(wù)，提高保障水平和服務(wù)能力。完善機(jī)構(gòu)關(guān)愛保障機(jī)制，充分發(fā)揮兒童福利機(jī)構(gòu)、未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)和特教服務(wù)機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺(tái)作用，提供政策咨詢、康復(fù)、特教、養(yǎng)護(hù)和臨時(shí)照料等關(guān)愛服務(wù)支持。完善日常探望機(jī)制，加強(qiáng)家庭探訪，協(xié)助提供監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、返校復(fù)學(xué)、落實(shí)戶籍等關(guān)愛服務(wù)。完善群團(tuán)組織關(guān)愛服務(wù)機(jī)制，發(fā)揮共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織的社會(huì)動(dòng)員優(yōu)勢(shì)，積極組織引導(dǎo)青少年事務(wù)社工等社會(huì)組織開展學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、精神關(guān)愛等服務(wù)。完善政府購買服務(wù)機(jī)制，引入專業(yè)社會(huì)組織和兒童事務(wù)社工，提供心理咨詢、心理疏導(dǎo)、情感撫慰等專業(yè)服務(wù)，培養(yǎng)健康心理和健全人格。

　　四、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各街道、區(qū)直相關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作的重大意義，將其作為保障和改善民生的重要任務(wù)，及時(shí)研究解決事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障工作中存在的實(shí)際困難和問題。要切實(shí)貫徹與當(dāng)?shù)毓聝罕Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)相銜接的原則要求，加強(qiáng)與相關(guān)社會(huì)福利、社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)等制度有效銜接，做到應(yīng)保盡保、不漏一人。

　?。ǘ┘訌?qiáng)部門協(xié)作。民政部門應(yīng)當(dāng)履行主管部門職責(zé)，做好資格確認(rèn)、生活補(bǔ)貼發(fā)放、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理等工作；對(duì)認(rèn)定過程中處境危急的兒童，應(yīng)當(dāng)實(shí)施臨時(shí)救助和監(jiān)護(hù)照料。人民法院應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)宣告兒童父母失蹤、死亡及撤銷父母監(jiān)護(hù)權(quán)等案件設(shè)立綠色通道，及時(shí)將法律文書抄送兒童戶籍地民政部門、街道辦事處，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享。人民檢察院應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及兒童權(quán)益的民事訴訟活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，必要時(shí)可以支持起訴維護(hù)合法權(quán)益，對(duì)有關(guān)部門不履行相關(guān)職責(zé)的應(yīng)當(dāng)提出依法履職的檢察建議。公安部門應(yīng)當(dāng)加大對(duì)失聯(lián)父母的查尋力度，對(duì)登記受理超過6個(gè)月仍下落不明的，通過信息共享、書面函復(fù)等途徑，向民政部門或相關(guān)當(dāng)事人提供查尋信息服務(wù)。財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資金保障，支持做好事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障等相關(guān)工作。共青團(tuán)應(yīng)當(dāng)充分動(dòng)員青年社會(huì)組織和青少年事務(wù)社工，指導(dǎo)少先隊(duì)組織，依托基層青少年服務(wù)陣地，配合提供各類關(guān)愛和志愿服務(wù)。婦聯(lián)組織應(yīng)當(dāng)發(fā)揮社區(qū)婦聯(lián)主席和婦聯(lián)執(zhí)委作用，提供家庭教育指導(dǎo)、關(guān)愛幫扶及權(quán)益維護(hù)等服務(wù)。公安、司法、刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)在辦案中發(fā)現(xiàn)涉案人員子女等被監(jiān)護(hù)人或者涉案兒童屬于或者可能屬于事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)其所在地民政部門或街道辦事處。民政、公安、司法、醫(yī)療保障、殘聯(lián)等部門和組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)工作銜接和信息共享，為開展查驗(yàn)工作提供支持，切實(shí)讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿。

　　（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。健全信用評(píng)價(jià)和失信行為聯(lián)合懲戒機(jī)制，將存在惡意棄養(yǎng)情形或者采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取保障資金、物資或服務(wù)的父母及其他監(jiān)護(hù)人失信行為記入信用記錄，納入全國信用信息共享平臺(tái)，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。對(duì)于監(jiān)護(hù)人有能力支配保障金的，補(bǔ)貼發(fā)放至其監(jiān)護(hù)人，并由監(jiān)護(hù)人管理和使用；監(jiān)護(hù)人沒有能力支配的，補(bǔ)貼發(fā)放至兒童實(shí)際撫養(yǎng)人或撫養(yǎng)機(jī)構(gòu)，并明確其對(duì)兒童的撫養(yǎng)義務(wù)。財(cái)政、民政部門要加強(qiáng)資金使用管理，提高財(cái)政資金績(jī)效，防止發(fā)生擠占、挪用、冒領(lǐng)、套取等違法違規(guī)現(xiàn)象，對(duì)存在違法違規(guī)行為的，要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)政策宣傳。充分利用報(bào)紙、電臺(tái)、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，大力開展事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童保障政策宣傳，使社會(huì)各界廣泛了解黨和政府的愛民之心、惠民之舉，幫助事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童及其監(jiān)護(hù)人準(zhǔn)確知曉保障對(duì)象范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和申請(qǐng)程序。動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量關(guān)心、支持事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童幫扶救助工作，為兒童及其家庭提供多樣化、個(gè)性化服務(wù)，營(yíng)造良好氛圍。

事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童基本生活補(bǔ)貼申請(qǐng)表

　　編號(hào)：

　　備注：此表一式三份，分別由兒童監(jiān)護(hù)人、街道辦事處、區(qū)民政部門各存一份。